Formularz zamówienia

Dane zamawiającego

Imię:

Nazwisko:

Telefon:

E-mail:

PESEL:

Zaznacz, jeśli faktura ma być wystawiona na firmę

Nazwa firmy:

NIP:

Adres instalacji i świadczenia usługi

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr:

Adres korespondencyjny, jeżeli inny niż adres instalacji

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr:

Interesują mnie usługi (szczegóły oferty i dostępnych promocji zostaną ustalone telefonicznie):

Internet

Telewizja

Telefon

Wiadomość

Dodatkowe informacje dla Alfa-System

Korzystając z formularza zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie twoich danych przez tę witrynę.